A B S T R A C T S

SESSIONS THEMATIQUES

P1- INTERET DE LA FERTILOSCOPIE DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’INFERTILITE : MISE AU POINT
S. BERRADA, S. IHSSANE, J. KOUACH, D. MOUSSAOUI RAHALI

Service de gynécologie obstétrique, Hôpital militaire d’instruction Mohamed V Rabat

Introduction : Depuis quelques décennies, les consultations pour infertilité ne cessent d’augmenter. Le gold standard chirurgical reste la cœlioscopie diagnostique mais certains auteurs préfèrent, lorsque l’infertilité est idiopathique ou l’hystérosalpingographie douteuse, une technique plus récente la fertiloscopie.
Cette technique consiste en la réalisation d’une hydropelviscopie transvaginale couplée à une hystéroscopie. Sur le plan diagnostique pur, cette technique présente plusieurs avantages (caractère mini-invasif, faible morbidité, hospitalisation ambulatoire) tout en permettant une exploration complète du pelvis féminin (sauf cul-de-sac vésico-utérin). Mais elle peut également se substituer dans certains cas à la coelioscopie thérapeutique, puisqu’elle permet la réalisation de drillings ovariens, d’adhésiolyse limitée ou d’électrocoagulation de lésions d’endométriose pelvienne superficielle. Pourtant, la pratique de la fertiloscopie ne se démocratise pas vraiment, certains lui reprochant une exploration trop partielle du pelvis féminin, d’autres un effet cumulatif des risques chirurgicaux dans les cas de coelioconversion. Les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF de 2010 ne mentionnent d’ailleurs pas la fertiloscopie dans le bilan d’infertilité.

Discussion : Technique mini-invasive, réalisable en ambulatoire sous anesthésie locale, la fertiloscopie est séduisante, d’autant qu’elle offre théoriquement une vision comparable à celle obtenue en cœlioscopie. Ainsi, pour Watrelot, la fertiloscopie devrait être systématiquement envisagée chez toutes les patientes présentant une infertilité de plus de 1 an (6 mois pour les plus de 37 ans), à l’exception de celles présentant une indication de coelioscopie opératoire (HSG pathologique) ou de FIV/ICSI d’emblée (infertilité masculine).

En pratique, l’indication d’une fertiloscopie est posée principalement lorsque l’infertilité est inexpliquée ou que l’HSG est douteuse (passage tubaire non satisfaisant, brassage péritonéal absent ou incomplet.

Le taux de complications dans la littérature est de 0 et 3,2 %. La perforation rectale est considérée par la plupart des équipes comme la complication majeure de l’hydropelviscopie.

La pratique de la fertiloscopie comporte toutefois des limites qu’il s’agit de respecter. La fertiloscopie peut se montrer imprécise dans la description des lésions en matière d’obstruction tubaire ou d’endométriose, (niveau d’obstruction, latéralité, adhérences). En outre, la vision per-fertiloscopique peut ne pas être pleinement satisfaisante et témoigner indirectement d’une anomalie sous-jacente. Au moindre doute, il ne faut donc pas hésiter à recourir à une coelioconversion. Par ailleurs, même si la visibilité est parfaite, la fertiloscopie ne permet qu’une exploration partielle du pelvis, le cul-de-sac vésico-utérin n’étant pas accessible et l’utérus ne pouvant être visualisé dans son ensemble. En outre, la morbi-mortalité occasionnée par l’hydropelviscopie transvaginale est moins importante que celle rencontrée en cœlioscopie.

La fertiloscopie permet enfin d’étudier les organes pelviens en position anatomique grâce au phénomène de flottaison, avec en conséquence l’évaluation précise du jeu tubo-ovarien et la réalisation aisée de la salpingoscopie. La phase aqueuse génère de surcroit un « effet-loupe », à l’origine d’une plus grande précision diagnostique.

Conclusion : La fertiloscopie est une technique mini-invasive avec une faible morbidité. C’est une procédure sure et fiable si l’on s’entient à ses strictes indications (bilan d’infertilité, drilling ovarien) et si l’on respecte ses contre-indications, et si le recours à la coelio-conversion est envisagé au moindre doute. La fertiloscopie devrait au moins trouver sa place dans le bilan d’infertilité féminine au décours de l’hystérosalpingographie, en cas d’infertilité inexpliquée ou d’hystérosalpingographie douteuse. Plus encore, la fertiloscopie n’apparaît plus seulement comme une alternative à la coelioscopie, mais pourrait, sous réserve de formation et de pratique, devenir l’examen morphologique de première intention dans le bilan d’infertilité féminine, en permettant ainsi de surseoir à l’hystérosalpingographie. Cette démarche impliquerait le respect des limites et des indications de la fertiloscopie et ne pourrait s’appliquer qu’à des équipes entrainées à cette chirurgie.

 

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